Oligometastatski rak prostate

Lana Jajac Bručić¹, Filip Grubišić Čabo¹, Marin Paić², Marinko Bošnjak², Anđelo Mojsović², Miran Bujas², Daniel Reljić²
¹Odjel hematologije, onkologije, alergologije i kliničke imunologije, Opća bolnica Šibensko-kninske županije
²Odjel urologije, Opća bolnica Šibensko-kninske županije

Oligometastatski karcinom prostate je posebni entitet koji je još uvijek kontroverzan i po definiciji i po pristupu liječenja. Iz godine u godinu raste broj publikacija upravo na ovu temu, ali i dalje ne postoje jednoznačne smjernice u liječenju.Napretkom tehnologije te sve većom dostupnošću PSMA-PET-CT-a raste broj novo dijagnosticiranih oligometastatskih karcinoma,ali još uvijek nema konsenzusa da li bi se definicija bolesti trebala postavljati na temelju konvecionalnih dijagnostičkih metoda ili je ipak neophodna upotreba metoda nove generacije.

Kroz literaturu mogu se naći različite definicije oligometastatske bolesti ovisno o broju i sijelu metastaza. U svakodnevnoj praksi se prihvatila podjela po kriterijima iz CHAARTED studije na bolesti „ malog” i „velikog” volumena. Bolest „velikog” volumena obuhvaćala ≥ 4 koštane metastaze od kojih je jedna izvan kralježnice i zdjelice te i/ili prisustvo visceralnih metastaza. Bolest „malog” volumena je sve što ne spada u „veliki” volumen te se oligometastatska bolest uklapa u tu skupinu. Naglašena je i važnost podjele na sinhronu (de-novo) i metakronu oligometastatsku bolest zbog razlike u prognozi tako i u pristupu liječnja.

Metakrona bolest se može prezentirati kao oligometastatski povrat bolesti ili oligometastatska progresija bolesti. Upravo korištenjem dijagnostičkih metoda nove generacije dolazi do migracije bolesnika u viši stadij bolesti te se postavlja pitanje koliko je to korisno za bolesnika. Svake dvije godine se održava konsenzus konferencija na temu uznapredovalog karcinoma prostate tako se se prošle godine sastalo preko stotinu eksperata iz ovog područja te se osvrnuli i na ovaj entitet.

Što se tiče liječenja sinhrone oligometastatske bolesti većina (61 %) zagovara liječenje sistemskom terapijom, lokalnom terapijom primarnog tumora te terapijom usmjerenom na metastaze (MDT). Korist u vidu boljeg ukupnog preživljenja (OS) kod bolesnika s „malim” volumenim bolesti na strani primjene lokalne radioterapije u odnosu na samu standarnu terapiju potvrđena je u podgrupi STAMPEDE studije. O vrsti sistemske terapije koja bi obuhvaćala androgen deprivirajuću terapiju (ADT) + terapiju usmjerenu na androgen receptor (ARTA) te lokalnog liječenja karcinoma prostate radioterapijom postignut je konsenzus.

Kirurško liječenje primarnog tumora u ovoj situaciji podupire mali broj sudionika. Iako ne postoje čvrsti znanstveni dokazi koji bi govorili u prilog koristi MDT-a u ovoj indikaciji većina je preporuča i primjenjuje. Što se tiče metakrone bolesti većina (67%) je glasala za primjenu sistemske terapije + MDT. Korist MDT-a u ovoj indikaciji podupiru rezultati nekoliko studija iako su s malim brojem uključenih bolesnika i bez jake razine dokaza (STOMP, ORIOLE, SABR-COMET). U većini studija kao MDT koristila se radioterapija i to stereotaksijske metode. U slučaju povrata bolesti samo u limfne čvorove moguća opcija liječenja je i kirurška limfadenektomija iako je svega 10% sudionika dalo prioritet tom modalitetu liječenja.

Otvoreno je pitanje duljine primjene ADT-a te je li se može kod bolesnika koji su postigli dobar biokemijski odgovor (PSA <0.2) i nemaju prisustvo bolesti na konvencionalnim dijagnostičkim pretragama ona prekinuti nakon 2-3 godine. Pokušava se odrediti skupina bolesnika koja bi imala najveću korist od primjene ADT tako da je kao potencijalni prediktivni čimbenik istraživana aktivnost androgen receptora. Bolesnici s niskim tzv. ARA zbrojem imaju veću korist od primjene ADT-a.

Svakako je nužno i otkrivnje novih biomarkera koji bi nam pomogli u odabiru bolesnika koji imaju veću korist od MDT-a kao što su klinički čimbenici npr vrijeme udvostručenja PSA, vrijeme do relapsa nakon lokalnog liječenja raka prostate, genski prediktori…